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州直2019年医疗保障重点工作安排
索引号: zylbzj-13_A/2019-1226001 公开目录: 规划计划及部署 发布日期: 2019年12月26日
主题词: 发布机构: 州医疗保障局 文    号:
 

一、加强医保基金监管

1.专项治理欺诈骗保。与纪委、公安、卫生健康、市场监督管理等部门联动,开展“打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理”,形成综合监管和震慑机制。4月初,印发《自治州开展“打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理”的实施方案》,启动“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。4月下旬至7月底,由州医保局会同伊宁市医保局对伊宁市辖区内,其他各县市医保局对所辖区域内所有定点医药机构进行“全面”体检,组建专班推进,实行月调度制,不留空白和死角。8月底前,按照政策协议规定和属地管理原则,对定点医药机构违规行为进行处罚,按州、县市层面分别形成专项治理自查报告,并做好迎接自治区专项治理工作领导小组交叉检查的准备工作。10月底,形成打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作报告,并建立起相应长效机制。

2. 防控医保基金风险。实施“医保经办风险防控”,通过现场稽核、数据比对、后台监控、信访投诉等途径,加强全方位监管和动态监测。完善风险研判机制,建立医疗保障基金管理和经办服务风险清单,实行重点防控、专项防控和即时防控。在医疗机构推广智能监控,实现医疗费用初审100%、抽查复审不低于5%。加强医保个人账户管理,继续大力整治使用个人医保卡购买杂货、生活用品等突出问题。建立医保基金重大事项社会听证制度,聘请义务监督员,推进第三方监督,进一步延伸基金风险防控触角。

3.规范投诉举报奖励。根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(新医保〔2019〕53号),7月底前由州医疗保障局会同州财政局制订《伊犁州直欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,对奖励的决定、标准、审批、发放程序、立卷归档等作出具体规定,力争从2019年底将举报奖励资金纳入同级财政预算。7月底前,各县市医保局公布投诉举报电话或网站,实行投诉举报线索专人专管专办,并向州医保局进行备案,切实畅通举报投诉渠道。12月底前,对投诉举报奖励台账进行汇总分析,将举报材料按照秘密级文件予以封存管理。

二、推进医保精准扶贫

4.严格参保缴费标准。从严落实建档立卡贫困人口应保尽保硬指标,贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖率达到100%。全面落实医疗救助资助个人缴费政策,严格执行特困人员全额资助和建档立卡贫困人口、低保对象定额资助(不超过40%)的要求,不得超范围全额免除贫困人口缴费义务。建立医疗保障扶贫工作调度制度,各县市每月23日前报送医保扶贫政策落实情况,重大政策调整即时报备。

5.落实医保扶贫政策。按照《医疗保障扶贫三年行动实施方案》目标任务,坚持“千方百计保基本”要求,整合现行医疗保障政策规定,完善基本医保、大病保险和医疗救助“三道防线”。认真落实《自治州2019年脱贫攻坚工作要点》,聚焦“两不愁、三保障”,继续推进建档立卡贫困人员等特殊群体“先诊疗后付费”制度。继续落实医保扶贫倾斜政策,贫困群体住院基本医疗保险报销比例提升5%,取消住院基本医保报销封顶线;贫困人员大病保险起付线降低50%(由15000元降低至7500元),大病保险报销比例提高5%;年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。

三、完善医保制度体系

6.落实全民参保制度。继续推进全民医保工作,2019年度州直基本医疗保险参保率达到95%以上(以辖区常住人口为指标口径),纳入各级政府目标责任考核体系。配合税务部门,稳妥划转机关事业单位、城乡居民医疗保险费用征收职能,优化参保缴费服务流程,确保基金足额征缴到位;协调人社、财政等部门,做好企业(含灵活就业人员)职工医保费用征缴工作,书面稽核率达100%、实地稽核率不少于40%。

7.实施目录动态调整。严格执行国家医保药品目录管理规定,不得擅自扩大目录、调整支付范围,推动优先使用基本药物,二级医疗机构基本药物使用不低于50%、三级医疗机构基本药物使用不低于30%。做好国家17种谈判抗癌药的医保支付工作,认真落实自治区医保药品目录动态调整机制,将更多救命救急的好药纳入医保。针对慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要病因,统筹考虑参保群众需求、临床治疗路径和基金承受能力等因素,适度增加慢性病病种。

8.完善定点管理协议。严格落实定点医药机构协议管理要求,针对不同类型和性质的定点医药机构,细化服务协议条款,明确违约行为及处理措施,增强协议管理的强度和硬度。探索建立严重违规的定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,鼓励并促进医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设,制定自律公约,参与诚信体系建设,严格执行“被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点”的硬性要求。

9.稳步整合基础制度。按照国家和自治区统一部署,提前摸底调研、制定方案,确保2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。积极借鉴国家和自治区长期护理保险制度试点经验,提前设计自治州长期护理保险制度框架。开展城镇职工医保门诊保障机制的专题调研,配合落实好国家和自治区即将出台“改革职工医疗保障个人账户”的政策规定。稳步推进新农合和城镇居民医保并轨运行,进一步完善城乡居民医疗保险州级统筹政策。认真梳理州、县市层面的医疗保障政策清单,待国家和自治区正式实施医疗保障待遇清单制度后,按照清单项目、决策权限和政策标准等要素,统一规范“保基本”的内涵和外延。

四、助推“三医”联动改革

10.推进耗材招采改革。认真学习借鉴国家组织药品集中采购试点工作经验,充分发挥现有采购平台作用,积极解决药品价格虚高问题。开展州直高值耗材管理和使用现状的专题调研,探索研究高值耗材价格形成机制,严厉打击商业贿赂和价格垄断,综合整治多度使用现象。

11.完善服务价格改革。全面落实自治区公立医院医疗服务价格调整政策,通过规范诊疗行为降低药品和医用耗材费用,优化调整医疗服务价格,降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。探索建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,理顺医疗服务比价关系,发挥价格对各级各类医院服务模式和功能定位的导向作用。从7月起,将定点医药机构预留保证金从10%调整至5%,实施信用等级考核评定的定点医药机构预留保证金在原标准基础上减半执行,预留1个月保证金,次月进行清算。

12.深化支付方式改革。在持续推行“总额预付+四项指标核算”支付方式的基础上,全面推开按病种付费改革,逐步扩大按病种付费的病种数量,探索将日间手术纳入按病种付费范围。在各县市既定总额不变的前提下,按照“放管服”要求,6月底前全面下放县市局对辖区内定点医疗机构年度总额的调剂权。认真借鉴国家DRGs(疾病诊断相关分组)付费试点经验,通过深化医保支付方式改革,切实激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治的内生动力。探索建立全民健康体检、救助赔付等费用预付制度,与承担低保补充医疗保险的承保公司、定点医疗机构签订预付资金合作协议,按月或季结算,减轻医疗机构垫资压力。

五、夯实医保基础工作

13.抓好异地就医结算。制定《自治州2019年异地就医直接结算工作方案》。6月底前,州直所有的定点二级以上医疗机构、50%以上乡镇卫生院纳入国家跨省异地就医直接结算平台;2019年底前,90%以上乡镇卫生院纳入国家跨省异地就医直接结算平台。制定“两个清单”(医保经办机构异地就医直接结算流程清单、定点医疗机构异地就医直接结算流程清单),落实“三个一批”(简化备案纳入一批、补充证明纳入一批、便捷服务帮助一批)要求,简化跨省异地就医备案程序,拓展备案渠道和方式,全面取消跨省异地就医结算备案到医疗机构,直接备案到就医地市或省区,变更异地备案登记的时限从1年以上调整为半年以上。

14.优化窗口服务建设。按照“作风整治年”“基层减负年”要求,围绕群众办事的“堵点”“难点”“痛点”和经办管理的“风险点”,查纪律、查设施、查堵点、查漏洞、查隐患、查履职。完善“一站式结算”信息平台和经办流程,督促指导各医疗机构设立就医报销救助“一站式”结算窗口,一律取消没有法律依据的“奇葩证明”,方便参保群众看病就医。完善以政府购买服务方式,引导具有资质的商业保险公司等社会力量积极参与医保经办服务。推进兵地医保融合发展,深化基本医疗保险缴费年限互认、定点医疗机构互认、医保检查结果互认,为兵团参保人员提供便捷服务。

15.提升预算决算质效。全面实施医疗保障基金预算绩效管理,将绩效评价结果与预算安排、基金补助分配挂钩。完善医疗保障基金预决算数据汇审机制,规范医保基金预决算编制方法,切实提高基金预算编制的准确性,将偏离度控制在10%以内。

16.强化信息技术支撑。落实《关于医疗保障信息化工作的指导意见》的要求,切实提升各级医疗保障部门和经办机构信息安全意识,健全医疗保障网上经办信息保密制度,与商业保险公司、信息网络公司、金融服务机构、医药服务机构和各级经办人员签订保密协议,加强医疗保障和健康疾病等数据的管理。探索“互联网+医疗”收费和支付政策,积极推进移动支付、人工智能等新技术手段,加强对大数据的应用。积极协调人社、民政、卫健等部门,利用原有经办信息系统平台,做好网上缴费、线上结算、后台查询、数据比对、智能监控等工作。

六、加强部门自身建设

17. 建强医保机构队伍。结合党政机关和事业单位机构改革要求,积极对接跑办,确保各级医疗保障部门机构设置到位、人员转隶到位、职能划转到位。建立州医疗保障局党员领导联系县市、县市医疗保障局党员领导联系乡镇(街道)制度,通过电话问询、现场办公、实地调研等方式,分级开展业务指导。完善第三方参与医疗保障工作机制,7底前州、县市分级建立医疗服务价格咨询评价专家库、基金稽查监管专家库、医疗保障工作义务监督员“三支队伍”。

18.强化能力素质提升。采取多种形式,认真学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想;加强精神文明创建,践行社会主义核心价值观,推进公民道德建设。结合专项治理、异地就医结算、基金预决算等重点工作,采取以会代训、集中培训、网上培训等方式,分批次、分专题开展医保业务骨干示范培训。

19.加大政策宣传力度。充分发挥各类媒体辐射作用,创新宣传宣讲载体方式,扩大医疗保障政策和全民参保计划宣传覆盖。依托基层单位公示平台,加大对医保政策规定、当年缴费基数、报销额度比例、经办服务流程等事项的公示力度。密切关注医保舆情动态,合理引导社会预期,加强负面舆情管控,做好引导和应对处置工作,切实发挥医疗保障“安全阀”“减震器”作用。