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关于印发《伊犁州直城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》的通知

发布日期:2017-08-29    作者:    点击:


伊州政办发〔2017〕48号

自治州直属各县市人民政府,自治州人民政府各部门、各直属机构,都拉塔口岸管委会:

《伊犁州直城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》已经自治州第十四届人民政府第5次常务会议审议通过,现印发你们,请认真贯彻落实。

2017年8月2日

伊犁州直城乡居民基本医疗保险实施办法

(试 行)

第一章 总则

第一条 根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》(新政办发〔2016〕93号)、《伊犁州直整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(伊州政办发〔2016〕42号)精神,结合州直实际,制定本办法。

第二条 以建立统一的州直城乡居民基本医疗保险制度为目标,按照“六统一”要求(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理),统一城乡居民基本医疗保险管理体制,全面实现城乡居民基本医疗一体化,建立更加完善、保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民基本医疗保险制度。

第三条 将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险,按照“州级统筹,统一标准,分级管理”的原则实施。

统一标准即在州直范围内统一筹资政策、待遇水平,统一经办规程、基金管理、信息系统。分级管理即以州本级、各县市为单位分级负责城乡居民基本医疗保险相关工作。

州人力资源和社会保障局是州直城乡居民基本医疗保险工作的行政主管部门,负责州直城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理。县市人力资源和社会保障局协助州人力资源和社会保障局负责本县市城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理。州、县市社会保险管理局按照各自职权范围,具体负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等工作。

各县市人民政府对本辖区内城乡居民医疗保险工作负总责。 财政部门负责城乡居民医疗保险财政补助资金的安排、拨付和监管工作,落实配套资金,并将城乡居民医疗保险经办所需经费列入财政预算。卫计委负责加强各级医疗机构建设,完善管理,提高医疗服务质量管理工作。民政部门负责提供特困供养人员、重点优抚对象、五保户、孤儿和低收入家庭65周岁以上老年人的数据信息并配合相关。残联负责提供重度残疾人的数据信息,并将参保政策向重度残疾人宣传到位。公安部门负责提供参保城乡居民户籍信息。教育部门负责做好大中专院校、中小学、幼儿园的参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。乡(镇)人民政府或街道办事处负责城乡居民基本医疗保险参保缴费、信息录入、社会保障卡发放、政策宣传、咨询服务等工作。财政、民政、教育、卫计委、公安、残联等相关部门加强沟通联系,确保信息互通、资源共享,按照各自的职责分工做好配合工作。

第四条 城乡居民基本医疗保险工作纳入县(市)人民政府目标考核,各县市应将城乡居民参保任务列入乡镇、街办、教育、民政部门的年终考核内容。

第五条 坚持政府主导,建立以城乡居民基本医疗保险为主,大病保险托底与补充险(含健康险)为辅的责任清晰、功能协调的多层次保障体系。应遵循以下原则:

(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。逐步提高保障水平,建立筹资和保障水平与州直经济社会发展水平及各方面承受能力相适应的动态调整机制。

(二)坚持州级统筹、统收统支、基金调剂,坚持基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

(三)坚持个人缴费参保与政府补助相结合,权利与义务相对应的原则。

(四)坚持总额付费预算管理以提高医保基金使用效率的原则。

(五)坚持城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险统筹兼顾、协调发展的原则。

第二章 覆盖范围

第六条 统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险的实施范围包括伊犁州直辖区内原有城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗所有应参保人员,即覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。包括下列人员:

(一)农村居民;

(二)城镇非从业人员;

(三)全日制高校、中专、技校、中小学、幼儿园学生;

(四)婴幼儿及未出生的新生儿;

(五)规定的其他人员。

第七条 年度参保率稳定在95%以上。

第三章 资金筹集

第八条 统一筹资政策。城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费和政府补助组成(含利息)。城乡居民基本医疗保险的最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由自治区人力资源社会保障部门、财政部门确定。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资动态调整机制,逐步提高保障待遇。

城乡居民基本医疗保险个人缴费统一标准,2018年个人缴费180元,各级财政人均补助460元,以后将根据自治区要求,适时进行调整。

城乡低保对象、特困人员、重点优抚对象等城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,由民政部门按照伊犁州直医疗救助相关政策给予资助。精准扶贫对象个人缴费部分可由帮扶单位或个人资助。

第九条 城乡居民基本医疗保险个人缴费全面采取非现金收费的缴费方式,具体以P0S机刷卡缴费、全程电子系统批量代缴、社会保障卡代扣等多种方式缴费。

第十条 新生儿参保缴费按照《关于新生儿参加城镇居民医疗保险有关事宜的通知》(伊州人社发〔2016〕23号)规定执行。

第十一条 城乡居民以家庭和学校(含幼儿园、托儿所)两种方式参加城乡居民基本医疗保险,实行年缴费制度。缴费时间为每年的9月1日至12月31日(未出生的新生儿缴费不受缴费时间限制,缴费到帐后发生的费用纳入报销范围),当年缴费次年享受城乡居民基本医疗保险待遇,保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。未按规定缴费的城乡居民,不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第四章 保障待遇

第十二条 统一医保待遇。城乡居民基本医疗保险补偿为“门诊统筹”+“住院统筹”+“大病统筹”模式,在定点医疗机构发生的符合规定的住院、普通门诊、门诊慢性病医疗费用,设置支付比例和最高支付限额。

(一)一般诊疗费:挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费不含药品费)以及药事服务成本。参保人员每次就诊,参保人员每次就诊个人自付1元,城乡居民基本医疗保险基金支付7元。

一般诊疗费服务内容

项目

名称

项目内涵

除外

内容

说明

含门诊、急诊为患者提供候诊就诊设施条件、病历手册、初诊建病历档案、诊断书、收费清单,各级别医务人员提供的诊查服务、门、急诊留观诊查、用药指导与观察及药物的配置、肌肉注射、皮下注射、皮肉注射、静脉输液、静脉输血、小儿头皮静脉输液、含耗材及一次性注射器、输液器、采血器、实施望、闻、问、切四诊的诊断方法,含中医辩证诊治等。

药品及血液、血制品

凡在项目内包含的服务内容及耗材不得单独收费

普通门诊。城乡居民门诊就医,只限村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心,乡(含社区卫生服务中心)、村两级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例分别为80%和90%,乡级单次门诊支付封顶额为30元(含一般诊疗费),年度限额500元;村级单次门诊支付封顶额为20元(含一般诊疗费),年度限额300元。

(三)门诊慢性病。

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种分为两类18个病种。

一般慢性病:糖尿病、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、冠心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、肝硬化、普通肺结核病、精神分裂症、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病。

特殊慢性病:恶性肿瘤门诊放化疗(含白血病)、血友病、肾功能衰竭、耐多药肺结核、苯丙酮尿症。

支付范围:符合医保目录范围内慢病使用的药品、治疗和对症检查费用。

一般慢病符合规定的医疗费用,由门诊统筹资金按照40%的比例支付,统筹最高支付限额2000元。

特殊慢性病中恶性肿瘤患者门诊放化疗、肾功能衰竭尿毒症患者门诊透析、耐多药肺结核的门诊医药费用按照60%的比例支付,不设限额。

对于克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种,先由专项资金予以补助,之后再由城乡居民医疗保险基金予以支付。

确诊程序:参保患者向县市城乡居民基本医疗保险管理部门提出申请,并提供县及县以上二级医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关检查报告,经县市城乡居民基本医疗保险管理部门审核登记,发放慢病卡。

(四)住院。城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,按以下标准分担:

1.起付标准。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心每次200元;

县级定点医疗机构每次400元(含民营);

州级、自治区级、疆外定点医疗机构每次600元;

参保患者每次住院结算都计算起付线,县内及县之间无需转院,县级以上要严格执行转诊转院。凡未按规定办理转诊转院手续(挂120急救、重症监护和急诊手术治疗除外)或在非定点就医的,报销比例下浮20%。

2.城乡居民基本医疗保险统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内,基本医疗保险累计支付限额8万元。

3.支付比例。城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的医疗费用,在起付标准以上,符合规定的部分按照以下比例支付:

乡镇卫生院和社区卫生服务中心统筹基金支付90%;

县市级定点医疗机构统筹基金支付80%(包括民营);

州级定点医疗机构统筹基金支付60%;

自治区级、疆外定点医疗机构统筹基金支付50%。

医院

起付线

支付比例

未按规定

逐级转院

乡镇级

200元

90%

相应级别降低20%

县市级

400元

80%

州级

600元

60%

自治区

及以上

600元

50%

4.重大疾病。22类64种特殊重大疾病按病种限额费用标准结算,支付不设起付线,基本医疗保险支付70%,大病保险支付30%。属22类64种特殊大病:儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核、艾滋病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。

(五)对符合计划生育政策的城乡居民孕产妇住院正常分娩的生育医疗费,参照相应等级的定点医疗机构住院支付比例予以支付,符合农村孕产妇住院分娩专项资金补助规定的,先由专项资金予以补助,之后再由城乡居民医疗保险基金予以支付。

第五章 医保目录

第十三条 统一医保目录。城乡居民基本医疗保险基金支付范围统一执行自治区制定的医保药品目录、诊疗目录和服务设施目录。参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。

第六章 医疗服务管理

第十四条 统一定点管理。将原城镇居民基本医保和新型农牧区合作医疗定点医疗机构 ,整体纳入基本医疗保险定点范围。按照“先纳入,后规范”的原则,分级重新进行认定,经审核符合条件的,确认为城乡居民基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公示,发放定点医疗机构标准化标识,由定点医疗机构自行张贴、悬挂。逐步建立健全定点医疗机构动态准入退出和考核评价机制。

第十五条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

第十六条 城乡居民就医时,须持统一印制激活的《社会保障卡》作为就医的有效凭证。未能及时领取社会保障卡的城乡居民,须尽快到参保地社保经办机构领取并激活社会保障卡;因个人信息有误或正在制卡途中等原因未能领取社会保障卡的参保人员,在急诊住院时可申办《社会保障临时卡》就医。

第十七条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,实行即时结算,即属于城乡居民基本医疗保险基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算。

第十八条 定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制。因病情确需转诊、转院的,实行逐级转诊。不得以任何理由拒绝、推诿或滞留病人。严格按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊城乡居民、严禁不规范医疗行为。

第十九条 积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,确需转诊转院至县市以上医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇。

第七章 基金管理

第二十条 统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金纳入州财政专户,单独建账,封闭运行,由州人力资源社会保障部门和财政部门共同管理。统筹基金历年结余及当年收支均由州级统一支付、调剂、使用。实行属地办理,即征缴、会计核算、待遇支付、基金管理均在县市办理。

第二十一条 社保经办机构要设立城乡居民基本医疗保险基金收入户、支出户,财政部门要设立财政专户。城乡居民基本医疗保险基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

第二十二条 城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十三条 财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户核算。审计部门依法负责对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第二十四条 城乡居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期向社会公布,接受社会监督。

第八章 城乡居民大病保险

第二十五条 根据自治区《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》(新政办发〔2016〕138号)精神,从年度城乡居民基本医保统筹基金中提取大病保险费用,用于开展城乡居民大病保险,大病的提取比例依据州直经济社会发展水平、城乡居民医疗基金运行情况以及大病保险保障水平等适时调整,保障大病保险的正常运行。

第二十六条 城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民,城乡居民个人不另行缴费。

第二十七条 参保居民住院发生的医疗费用由城乡居民基本医疗保险支付后,个人负担的目录内费用超过大病保险起付线的,按照大病保险待遇支付;大病保险的起付标准和支付比例为:

1.起付标准:大病保险的起付标准为1.5万元。

2.支付比例:个人负担的目录内费用由大病保险资金按比例支付,上不封顶,支付比例如下:

1.5万元—5万元(含5万元),支付比例为65%;

5万元—10万元(含10万元),支付比例为75%;

10万元以上,支付比例为85%。

参保居民发生的意外伤害纳入城乡居民大病保险支付范围,起付线与大病保险起付线一致,意外伤害医疗费符合目录范围的由大病保险按50%予以赔付。

第九章 信息系统

第二十八条 建立州直统一的城乡居民基本医疗保险信息系统,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算;建立和完善州级异地就医结算平台。

第二十九条 实现州、县医保经办机构之间,医保经办机构与定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接,确保高效运行。

第三十条 建立健全城乡居民基本医疗保险监控系统,实现智能审核和实时监控。

第三十一条 各级经办机构要使用城乡居民基本医疗保险信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。要向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民持卡就医结算。

第十章 监督与管理

第三十二条 强化基金管理,加强监督检查。人力资源社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门要按照各自职责,对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监督。

第三十三条 各级人民政府要切实加强社会保险经办机构建设,整合城乡居民基本医疗保险经办管理资源。城乡居民基本医疗保险工作经费列入县市财政预算,按参保人数每人每年不少于1元的标准安排。所需的工作人员编制数量、办公场所、信息系统配置和设施设备,应结合经办管理服务工作量和服务对象合理配置,保障城乡居民基本医疗保险的工作的经办效率

第十一章 附则

第三十四条 本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

第三十五条 人力资源社会保障部门可根据州直城乡居民基本医疗保险基金运行、筹资水平、医疗保险待遇支付、自治区相关政策等实际情况适时调整医疗保险政策。

第三十六条 本办法未尽事宜按国家、自治区及自治州医疗保险有关规定执行,现行规定中与本办法规定不一致的,按本规定执行。

第三十七条 本办法自2018年1月1日起实施。

上一条:关于印发《伊犁州直孤儿易地收养工作实施意见》的通知
下一条:关于成立自治州质量强州工作领导小组的通知

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